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业界动态

成功的医改需要依靠强力的卫生法治

2013-6-4

  2011年9月,是北京同仁医院一个黑色的月份。继徐文医生被患者带着积怨连砍10余刀重伤住院之后数日,该院眼科一名医生和一名护士又被另一中年男性患者所伤害。时间往前稍作推移,我们清晰地记得,8月16日,东莞长安医院两名医生被“穷凶极恶歹徒般”的患者持刀蓄谋砍杀,一人脑浆迸发当场身亡,另一人重伤被急送ICU重症监护才逃脱鬼门关。时间再往前推移,我们依旧清晰地记得,年初,上海交通大学附属新华医院10名医护人员被医闹刺伤的骇人事件。


  2011年,中国推行新医改政策的第三个年头,是实现新医改短期目标——破解“看病难、看病贵”难题的关键一年和最后一年。然而,至今各类医闹暴力事件,不仅频次上感觉不到有减少迹象;而且,程度上也似乎越来越严重。这说明,成功的医改要靠卫生法治。


  我国的新医改,说到底就是要解决两个难点问题:一个是医疗资源和负担分配的公平性,另一个是医疗服务质量和资源利用的有效性。就卫生政策本身而言,对于医改的推动并不是最行之有效的。究其原因,政策比较粗放,弹性大,缺乏法律的刚性和约束“硬度”,执行起来容易“上有政策、下有对策”。更重要的是,政策往往缺乏法治所固有的平等观、公平观、人权观、透明度和问责制这些法律文化要素。值此之故,世界卫生组织建议各国在卫生政策的框架下,通过周密的反映人权规律的卫生立法推动卫生改革,其要旨是强调卫生法治。


  卫生法治的国际经验
  从国际经验来看,世界上好的卫生体系无不实行卫生法治。


  法国典范
  法国卫生系统是实行法治的典范。它以“自由、平等和博爱”的宪法观,创建了一个综合绩效全球最佳的卫生体系,获得了全球同行和患者的认同。
  这种法治精神,给法国卫生系统带来的是卫生公平——“人人都有权接受医疗服务”,医疗保健全覆盖,医疗机构和服务广泛的多样性,高质量的医疗保健服务,近乎完全的患者自由(患者对医院、医生和就医时间的自由选择),医生的自由执业和尽职尽责(所有执业医师,不论在公立医院,还是私人开业,都有机会参与国家公共医疗保险),以及最佳的卫生综合效能。
  法国的经验告诉我们,实行卫生法治,必须在卫生立法、执法、司法和守法等环节,贯彻(基本)医疗卫生服务的平等观、公平观、人权观、透明度和问责制这些法治理念,必须尊重和维护反映这些法治理念的卫生法的权威性。正如法律谚语所说:“良法得到普遍遵从乃法治。”

 

  英国实践
  英国卫生系统是实行卫生法治的另一典范。早在1946年,英国即颁布《国家卫生服务法》,履行执政的工党对选民承诺的社会福利政策,很好地解决了医疗资源和负担分配的公平性问题。
  随着时间推移,国家卫生服务(NHS)体系在医疗服务质量和资源利用效率方面,暴露出一些问题。针对此情,自1995年开始,英国前首相布莱尔领导的工党在大选中,针对选民对国家卫生服务体系“低效率”的不满,提出了提高对国家卫生服务满意度的一系列卫生改革政策措施,如增加投入、成立“健康和临床优秀国家研究院”、提高服务标准、引入临床风险管理机制、培育患者安全文化环境等。
  之后,英国开始频繁修改《国家卫生服务法》,使之成为良法中的上品:
  通过1999年《健康法》(HealthAct1999),对所有的卫生专业人士进行管理并对医药品(含药物医疗器械和医用材料)的价格和利润进行控制;
  通过2001年《健康和社会服务法》(HealthandSocialCareAct2001),对国家卫生服务与社会服务(含商业医疗服务,如个体诊所和营利医院)的合作作出安排;
  通过2002年《国家卫生服务改革和卫生职业法》(NationalHealthServiceReformandHealthCareProfessionsAct2002),对NHS患者和公众参与的改革,NHS组织与商业医疗的合作(jointworking),以及卫生职业的管理作出安排;
  通过2003年《健康和社会服务(社区卫生和标准)法》【HealthandSocialCare(CommunityHealthandStandards)Act2002】,对社区卫生和标准作出安排,进一步增强国家卫生服务的初级卫生保健功能。
  当前,调整NHS的基本法是2006年《国家卫生服务法》。该法是一部法律巨典,是对上述有关国家卫生服务的某些立法(修订和补充)所作的法典式整合,共计14部分278条和22个附件。
  为便于民众了解2006年《国家卫生服务法》的宗旨、价值观和原则,英国立法机关于2009年1月21日颁布2009年《国家卫生服务约章》,作为NHS价值观和原则的捍卫者。
  约章宣示:国家卫生服务是以一套共通的原则和价值观为基础,维系着它服务的所有社区和人们——患者、公众和为NHS工作的职员。它以法治精神和民主立法,规定有关患者、公众和NHS职员应享有的权利,以及互相承担的责任,并许诺NHS致力达成的事项,以便确保NHS的运作是公平和有效的。
  约章确认,绝大多数在NHS内的决定,尤其是那些关于个人治疗和各项服务的详细安排等,均由各地方的NHS机构、患者与他们的医生作出适当的决定。约章规定,在NHS内作出决定的责任及问责制度,应该具有透明度,以便公众、患者和NHS职员清楚明白。
  卫生法治是什么?英法两国的实践说明,卫生法治就是大众健康福祉与保障,一种无垠的大爱。

 

  我国如何实行卫生法治
  依法治国,实行社会主义法治,是我国的一项基本国策和一项宪法原则。然而,落实到医药领域,如何实行卫生法治?我们却长期不得要领,不论是至今推行的,还是为未来设计的,都是一套以行政监管为主要特征的医药卫生管理体制。例如,对医疗卫生服务行为和质量的监管,新医改方案主要还是依靠行政监管。
  这种缺乏卫生法治观的管理体制,必然导致:(1)以患者为中心、基本人权和卫生公共资源合理分配的思想少,部门和行业利益的考虑多;(2)对医疗卫生保健社会关系,经济、伦理、契约和行业自治的调节方法少,行政监管的措施多;(3)对社会公平的考量少,对行政效率的追逐多;(4)医疗法律少,行政法规规章多;(5)轻医药卫生立法、执法的实质正义,而重其形式,法律工具主义盛行(除《侵权责任法》第七章医疗损害责任和《社会保险法》第三章基本医疗保险的规定外,我国专门的医疗法仅见于《执业医师法》和《献血法》等少量法律,绝大部分为各种行政法规、规章和规范性文件,体现出明显的行政监管特色)。
  这些因素,正是医闹暴力事件愈演愈烈的体制机制原因。
  可以注意到,新医改方案只提“建立健全医药卫生法律制度”,“提高全社会法制观念”,只字未提实行卫生法治。方案指出:“推进依法行政。严格执法,规范执法,切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。”显然,在新医改方案中,法律只是发展和管理医药卫生事业的一种手段。
这种片面观点与新医改方案所确立的医改目标,即“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”、“普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务”,明显不相适应。而我们所能感受到的,也只是卫生法制而非卫生法治。可以断言,不把平等观、公平观、人权观、透明度和问责制这些法治要素落实到医改和医患关系中,紧张甚至敌对的医患关系永难缓和。
  在新医改——这一惠及中华民族子子孙孙的浩大千秋工程中,为了贯彻社会主义法治这一宪法原则,建议把实行卫生法治写进后续的重要医改政策文件之中,并开展系列的专题研究,出台系列的措施。
  笔者呼吁:在医患关系越来越紧张、医闹伤人事件愈演愈烈的环境下,为了医患双方的生命、财产和人格利益,中国医学界只重技术不重人文的畸形发展,应当休矣!为了社会的和谐稳定,医改决策者只重卫生经济不重卫生法治的片面做法,应当休矣!
  可以断言,不把平等观、公平观、人权观、透明度和问责制这些法治要素落实到医改和医患关系中,紧张甚至敌对的医患关系永难缓和。

 

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