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江苏大病保险试点正式启动 2300万人首先受益

2013-7-3

  记者昨天从省卫生厅获悉,今年7月1日开始,我省大病保险试点正式启动,并于2014年底全面推开。我省确定42个新农合大病保险省级试点地区(参见附件),占全省统筹地区总数的53.8%。也就是说,2300多万名新农合参合人员将享受这一新政。

  各省辖市都有试点,比新农合多一次报销

  全省每个省辖市至少选择了一个县(市、区)开展大病保险试点。徐州市、连云港市、淮安市实现新农合大病保险试点工作全覆盖;常州市、盐城市、扬州市试点实施率超过50%;江宁等6个实施城乡居民医保统筹管理的地区,新农合大病保险试点工作同步覆盖到当地所有参合的城镇居民。

  省卫生厅农村卫生管理处处长姜仑介绍,新农合按政策规定提供基本医疗保障,大病保险在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后需要个人自负(自己负责的)的合规医疗费用给予保障。大病保险是针对新农合基本保障后的又一次报销,结合各地的经济发展水平,每个地区都会确定一个大病保险起付标准,起付标准以统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入为判定标准。大病保险的实际报销比例不低于50%。

  “患者在基层报销比例,一般比在大城市大医院看病报销比例高,基本医保鼓励看病在基层。但的确有些疑难杂症和大病,需要到大城市、大医院求医问诊。保障这部分大病患者,是大病保险制度解决的重点。”姜仑说。

  原则上医疗费用越高,支付比例越高

  值得关注的是,此次大病保险试点与之前新农合20种大病保障不冲突,在已开展大病保险试点的地区,要优先将20种重大疾病纳入大病保险范围,先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿,对补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分,再由大病保险按照不低于50%的比例(超过起付标准)给予补偿;对符合救助条件的贫困居民,其救助还应与民政部门的救助工作相衔接。

  据介绍,报销按照分段累计、按比例报销的原则。也就是说,原则上医疗费用越高,支付比例越高,但通过分段不同比例的核算方式,杜绝为“冲高”而故意抬高医疗费用的做法。比如,刘某,新农合医疗证号03009100402,家住射阳县四明镇新港村八组,因患“蛛网膜下腔出血”在盐城市第一人民医院救治,总费用12.92万元。新农合基本医保共补偿6.29万元,余下的费用符合大病保险合规费用的费用共4.39万元,扣除1万元起付线后,大病保险共补偿21077.63元。

  新模式:招标委托商业保险公司承办

  此新政的新意还在于:与基本医疗保险制度不同的是,在开展城乡居民大病保险过程中,商业保险机构扮演重要角色。

  据了解,新农合大病保险全面采取向商业保险机构购买服务的方式,通过招标确定承办的商业保险机构。我省规定,大病保险基本政策统一的省辖市,原则上由市级统一组织招标;尚未统一的,市域范围内各统筹地区可联合招标。同一保险集团公司的不同分(子)公司,不得同时参加同一统筹地区同一大病保险业务的投标。按照保本微利的原则,合理控制商业保险机构的盈亏率。目前,江宁区、通州区、射阳县等地已陆续完成招标工作。

  据了解,江苏保监局结合各保险公司省级分公司申报情况,对申报单位的条件进行了严格审核,分两次确定了18家具备大病保险经营资质的保险公司名单。

  省卫生厅农卫处王昊昀透露,这也将为建立多层次医疗保障体系作过渡。这部分大病保险的人员,将有可能成为保险公司的潜在商业保险人群。

  强化定点机构管理,防止过度医疗

  如何防止过度医疗?省卫生厅从制度设计上进行全面防控。

  首先,省卫生厅今年4月确定全省新农合大病保险合规医疗费用范围。新农合大病保险合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用,主要通过划定不予支付的事项予以明确。

  下列事项将不列入新农合大病保险支付范围:1、在统筹地区非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用,急诊、已办理异地居住登记情形的可除外。2、超出《中华人民共和国药典》的药物。3、《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目。4、医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的。5、在非医疗机构发生的药品、材料等费用。6、应由第三人负担的医药费用。7、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。此外的费用则属于新农合大病保险合规医疗费用范围。

  此外,省卫生厅将医药费用管控的重点,从以往对需方的约束调整为对供方的严格管理,完善定点医疗机构监管措施,加强转诊管理,以防范大病保险的运行风险。

  同时,积极探索建立大病保险省级管理服务平台,实现大病保险与新农合、医疗救助的“一站式”结算,提高管理服务水平。(沈峥嵘)

  附件:江苏省新农合大病保险试点地区名单

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文章来源:《新华日报》

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