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业界动态

混合所有制医院能走多远?

2014-4-21

  公立医院该不该与社会资本合作,其中是否存在法律、伦理上的风险?混合所有制医院的产权是否明晰,能否大面积推而广之?由传媒主办的“医疗投融资论坛”上,正反双方就混合所有制医院“走得远”和“走不远”展开激烈交锋,嘉宾们的辩论吸引了200多名医疗产业界和投资界人士前来观战。


  辩论由中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南担纲主持。中山大学附属第六医院综合病区主任谢汝石、中信产业基金弘慈医疗控股公司副总经理张泉源和广西贺州广济医院集团总院长余小宝组成正方代表,持“混合所有制医院能够走远”的观点;中山大学公共卫生学院医院管理学博士刘子峰、吉林省卫生计生委医政医管处处长张天旭和河南宏力医院院长滕清晓组成反方代表,持“混合所有制医院不能走远”的观点。

  北京市卫生计生委副主任钟东波、新疆自治区人民医院院长王发省、北京协和医学院医院管理处处长王海涛担任点评嘉宾。

  何谓混合所有制医院?事实上,在对辩题的解析上,辩论双方、嘉宾评委以及台下听众就已经开展了激烈讨论。

  新疆自治区人民医院院长王发省认为:“公立医院改革走到了一定阶段,需要引入新鲜的血液--社会资本和公立医院构成混合所有制来进行重组盘活,这是一个阶段性方向。”

  北京市卫生计生委副主任钟东波则认为,本次辩论的议题是一个很好的真问题,但“混合所有制”这个词并不能随便使用,因其一般是指营利性的股份制公司,基本上只适用在经济领域。因此,在谈到混合所有制医院时,不应包括社会资本和公立医院成立的混合所有制医院,因为公立医院按性质来说是不能和营利性资本搞混合所有制的。

  在具体的辩论中,双方就公立医院是不是法人、是否拥有产权,混合所有制能否提升效率、能否有效扶持民营医院成长,能否增强医院服务能力,以及资本是否必然逐利等问题展开了论战。

  论辩精彩纷呈,但正如蔡江南所说。“理论永远是灰色的,而实践之树常青。我们的任务就是通过辩论,把其中成功与失败的因素都发掘出来,以推动医疗改革不断向前。”

  效率之争:混合所有制能否提升效率

  谢汝石(正):无论是公立医院、私立医院,还是混合制医院,它们的生存都是靠经营。医院做大、做强需要经营,经营来源于资金,有了资金才能提高服务质量,改善流程。医生需要在经营中承认自己的价值,而在市场经济中,其价值最能得到体现。与其在公立医院里面羞羞答答地经营不善,还不如走出去,把资本引进来,认认真真的去经营。

  张泉源(正):目前的改革很大程度上是为了改变公有体制的低效率所带来的弊端。如何把一个运行低效率的机构变得高效?混合所有制便是非常有效的一种手段。站在混合所有制医院的角度,有三个词十分关键:引资、引智、引制。“引资”是引入资本,“引智”是引入更好的管理模式,“引制”是引入更好的体制、机制。如果能完成三个引入,这种混合所有制就将走向成功。

  余小宝(正):发展混合所有制医院是市场的需求。老百姓对医疗的需求无非三个:医疗行为的有效性、安全性和舒适性。在公立医院,医疗行为的有效性是毋庸置疑的,但是在安全性和舒适性方面有所欠缺。公立医院的优势主要在品牌、人才、技术,劣势在于服务意识、人文精神和人文关怀。在80年代以前,我们的医疗体制是以疾病为中心的医疗体制,改革开放后是以利益为中心的医疗体制,未来一定会过渡到以人为本的医疗体制。以人为本的医疗靠谁来实现?在公立医院体制下医生没有这种动力,没有这个激情,但是民营医院有,社会资本有。

  另外,公立医院尤其是县级公立医院有沉重的负债,他们每年支付利息就很困难了。要解决负债问题,公立医院必须引入社会资本,政府没有办法帮它。中山六院启动几亿贷款建综合大楼,几亿贷款意味着什么?一年利息6000多万!所以它需要引入社会资本,来帮它分担债务。

  刘子锋(反):从全球化的角度来看,公立医院改革是由三驾马车来拉动的:第一驾马车是公立医院的法人治理结构,第二驾马车是市场化,第三驾马车是制度机制改革。

  提到“公立医院效率低下,希望用公私合营来提高效率”,其实从全世界来看,发达国家都没有通过公私合营来提高效率,他们是通过公立医院法人化、自主化、私有化的方式来实现效率提升的,其中有五个层面:第一是赋予公立医院剩余索取权,第二是引入市场竞争机制,第三是赋予医院决策权,第四是政府监管让医院的公共职能得以体现,第五是有良好的监督机制。

  所谓的“公立医院通过公私合营来提高效率”,这在全世界没有哪一个国家这样做。

  产权之争:公立医院有没有产权

  刘子锋(反):事业单位是中国法律上的一个错误,其本身根本就不是法人。法人的概念是有独立的财产、独立的意志,有它的住所和名称,有权利能力和行为权利,能行使它的权利。但是事业单位有独立的财产吗?公立医院有独立的意志吗?没有。公立医院院长是被任命的代管人,是代表政府来管事的,不是法人。

  卫生部门把公立医院卖了,应该是一种错误。我国在改革的时候必须把一些法律主体界定清楚,不清楚就稀里糊涂地把医院卖了,这是不正常的。

  余小宝(正):我可以很负责任的告诉你,事业单位的产权非常清晰。事业单位不是在民政部门登记,而是在编制委员会登记。如果产权不清晰、没有产权,公立医院怎么卖出去,怎么转让?钱给谁?钱给了政府,这个医院是政府的,企业医院是国资委的,事业单位型公立医院是国家投资的医院,是卫生局或者财政局的。福建中医药大学四家附属医院在出让50%的股权给国药的时候才发现,这些医院的股权是福建卫生厅的。公立医院肯定是有产权人的,它的产权归国家。

  无论是营利性医院还是非营利性医院,其实产权都是非常清晰的。国有资本要经过第三方合法的权威机构的评估,才能进入股本。

  张泉源(正):我来从法律的角度做一个澄清。如果社会资本去举办一家非营利性医院的话,到民政局登记,是等同于捐赠的。大陆的问题不能拿台湾经验的来套,台湾经验只有参考意义,没有指导意义。

  很多国企底下都有事业单位,国企在做事业单位产权、股权改制的时候,它的股权、产权概念是非常清晰的,否则就无从谈起事业单位的改革。政府所有的公立医院是一个事业单位型的非营利性医院。在改革中我们一定要理解清楚事业单位产权的概念,只有理解清楚了,才有华润和昆明政府合作做医院。此类混合所有制案例已经发生在中国各个省份,如果事业单位没有产权,这些案例从何谈起?

  首先,公立医院的产权可以用来出资、作价,可以与资本结合形成一定的出资份额,这个是非常清楚。其次,只要通过很好的模式设计,我们非常可能形成一个有效、优良的混合所有制结构。再次,关于产权,非营利性医院的产权是清晰的,这在民政部门登记的时候写的清清楚楚,出资人某某某出了多少钱。非营利性医院是捐赠出去的,不能分红,但这个出资人按出资比例是要得到话语权的。

  滕清晓(反):在混合所有制中,民营医院控股还是国有医院控股,这个非常关键。当民营医院控股的时候,它可能会导致国有资产流失;而当国有资产控股的时候,可能造成政府不投资的时候资金链断掉。到资金链断裂时,这个医院可能会没人要。

  推行混合体制,会出现公立医院的人员从体制内跳到体制外成为自由人的现象。但是,刚才正方说了,所有的混合体制可能将来会变成非营利性的,这里就会有大问题:非营利性医院不能分红,不能贷款,虽然是注册在民政局,要体现医院的公益性,到最后政府又不投资,一旦一方撤资的时候,医院可能就很难往下走。

  混合所有制或许会带来员工控股,一旦员工控股以后很难清理。其中还面临一个更大的问题,所谓的“老人老办法、新人新办法”。假如我所在的医院改制了,医院人员有300人,这300人都有股份。大家试想一下,假如5年以后、7年以后,新进人员的股份在哪里?没有。清理前期个人入的股份,这就很难做到。因此,混合所有制医院是不可能走的太远。

  发展之争:必然趋势还是权宜之计

  张天旭(反):在现阶段,混合所有制只是有效扶持民营医院成长的一个手段,但它绝对不是目的。随着政策的改变,我相信公立医院会逐渐退出。当民营医院的技术、能力和资源能够自行发展的时候,公立医院必然要“退伍”。公立医院的性质决定了它不能搞股份制。

  如果现在所有医生都变成自由执业,在公立医院和民营医院能获得一样的报酬,那不用混合所有制,民营医院也会很快壮大起来。只不过现在条件不成熟,混合所有制是推动民营医院快速发展、达到国务院要求的民营医院要占据一定份额目标的最佳途径。

  谢汝石(正):为什么要走公私合营这条路,就是被当前的形势所迫。你有再多的钱,却没有技术资源、管理资源、品牌信誉度,社会资本很难把钱投进医疗以后获取很好的效益。

  张天旭(反):混合所有制是在现有形势之下的无奈之举。这就注定了他们睡在同一张床上,却是同床异梦。当我们的政策都调整好之后,公立医院和民营医院都能享受同样的待遇、医生都自由执业的时候,民营医院会义无反顾地把国有股份股份买下来,然后独立经营。我们每个人可以设身处地地去想想,作为资者,一定都会有这种选择。

  余小宝(正):市场经济在中国绝对没有可能逆转,其特点是充分的竞争。90%医疗资源在公立医院,怎么能充分竞争呢?这不是市场经济产物,是一个计划经济产物。

  改革改来改去最核心的东西就是市场经济,走市场经济的道路。为了实现市场经济的目标、充分竞争,公立医院一定会减少,这个趋势不可阻挡。

  关于全员持股,后来的人怎么解决入股问题,我的做法是,原额不变,新开的科室搞股份制。

  刘子锋(反):混合所有制医院可以是营利性,也可以是非营利性的。假如走非营利性这条路,非营利性组织的最大特点是没有股权的,没有股权的情况下,谁来监督非营利性组织?它是靠外部监督的,那我们现在的政策环境有没有外部监督呢?没有。比如,非营利性机构有没有信息披露机制,财务有没有外部审计,董事会有没有建立起来。所有外部环境都没有建立起来的话,我们这样走会不会有问题?我认为有问题。

  假如我们走营利性这条路,就是公司要赚钱的,那政府是为了赚钱吗?不是,因为政府是为了保障民生。无论是走营利性还是非营利性之路,外部环境都没有建好,因此我认为混合所有制医院不可能走的太远。

  滕清晓(反):新乡曾在全国出现了第一批改制的医院,当时在国内引起很大轰动。那时是华源集团控股,最初投资几个亿,最后几乎没有投资,而且从这些医院拿走了很多钱,后来这些医院又托管给了华润集团,现在又转手给一家医院管理公司。这说明当初混合所有制医院走的很好,走的很红火,但时间长了以后,可能会出现这样和那样的问题。

  资源之争:混合所有制会不会削弱服务能力

  刘子峰(反):不能把公立医院和私立医院混在一起,私立医院是不能给你培养医生的。我们知道培养医生是不赚钱的,是公益性的。公益性是教学、科研、帮助穷人,民营医院是不会做的,或者是很少做的。这个时候,你必须把公立医院的资源拿到民营医院去,但公立医院该怎么办?在公立医院资源本身不足的情况下,你拿过去的都是优质资源。如果不是优质资源的话,民营医院就不会跟你合作。老百姓是会更加享受不到政府作为公立医院提供的医疗服务。

  余小宝(正):关于优质资源流到了民营医院以后会削弱服务能力,我认为恰恰相反,它不仅不会削弱公立医院的能力,它还会是公立医院优质资源的一个重要补充。因为公立医院医生到民营医院和混合所有制医院工作的时候,并没有使他原有的工作量减少,相反,他做的很多是增量。所以,他是服务能力是放大了,不是缩小了。

  医生要想有尊严地生活,他就要放下灰色东西,在公立医院体制内他能放弃吗?他放弃就很难生存。所以,要提高他们的收入,要让他们的技术变成钱。我看中山六医院无非是把优质医疗资源放到混合所有制医院,医生的编制等都还在中山六院,医生是系着保险绳跑到混合所有制医院工作,随时可以上岸,在公立医院享受体制内的安稳,在这边拿着社会资本的高薪。

  关于民营医院不会培养人才的问题,我想反方说这个话的应该不是民营医院的。我在公立医院当过院长,也在民营医院也当过。医院的核心资产不是房子、不是设备,而是人。我们医院人才每年流失率不到1%,基本只有进没有出。我们培养人才不遗余力。因为医疗质量的保障靠谁?靠医护人员,靠他们的医疗业务服务技能和服务态度,以及责任心。

  逐利之争:社会资本如何获利

  刘子峰(反):公私合营建立一个非营利性组织,该组织是免税的。这个免税概念是非常严重的,免税之后它意味着你不能分红。在外部环境没有建立的情况下,这个组织怎么分红?有两个途径,第一个是自肥,即董事、理事拿着非常高的工资,第二个是隧道挖掘,即关联交易。这些钱就是靠公立医院的资源赚来的。

  我们一直在呼吁,建立公私合营没有错,但是要有外部机制、外部监督,包括信息披露机制、董事会规范、法人准则等,没有这些的话,很难保证公私合营能够达到目的。

  张泉源(正):你说的自肥和分红,应该说是现在我们大量的政策、公立医院改革政策,与医疗体制改革不配套造成的。社会资本进来有盈利的内在需求,但是我们没有相应的税收政策,比如让资本以捐赠的形式建设医院,使得社会资本一定不得不通过一些办法来进行这样的自肥和分红,但是这恰恰反映了公立医院改革所面临的政策困境。但这一点不能说明社会资本不能和公立医院走混合所有制道路。

  余小宝(正):提到利益自肥的问题,滕院长也是民营医院的院长,你一个月能拿500万吗?不可能的,你一个月月薪也就2~3万,这肥吗?不肥。我成立一家医院管理公司,由这家管理公司来供药,合法吗?合法。这叫利益输送吗?关联交易吗?这是合法的关联交易。我有供药的资质,为什么不可以供?这个利润是合法的,这个经营是合法的。既然是合法经营,获取合法的利润,那怎么叫利益转移呢?我转给医药公司,转给自己的公司都是合法的企业,所以它不存在非法自肥的概念。我做民营医院13年了,我们民营医院院长的工资没有那么高。我没有在医院拿过一分钱,我投的钱怎么回报,就是通过公司的平台来合法地获取。

  台湾长庚医院的赢利点是在产业链。一般来说,医院营利在三个层面,前端包括药品、医疗耗材、器械等,中间环节是贸易、医疗流通,第三层面是医院终端。民营资本进入医院终端想要的就是采购权。某医药集团收购了福建中医药大学4家医院50%的股份,想得到采购权、配送权。民营医院赢在自己配送耗材,它不需要从医院本身去营利,转而从物流配送和产业链的环节去营利,所以社会资本愿意去做。

  嘉宾点评:且“混”且珍惜

  王发省:今天这个讨论,我感觉不是讨论私立医院要和公立医院合作,而是要讨论公立医院的改革。实际上应该说公立医院改革走到了一定阶段,我们需要吸引新鲜的血液--社会资本通过混合所有制来对公立医院进行重组,这是一个阶段性方向。但是真正实现可持续发展,将来应该会成为独立的公立医院、独立的私立医院、和一部分混合制医院并存的局面。

  钟东波:其实,混合所有制这个词并不是可以随便用的,一般是指营利性的股份制公司,基本上只是适用在经济领域,在社会领域基本上不用这个词。在美国的非营利性组织中,它也没有混合所有制。从法律上、公共伦理上来讲,公立医院是不能搞混合所有制的。所以这种伦理上不允许的混合所有制医院肯定走不远。打个比方讲,兄妹俩是不能结婚的,但两人不知道就结婚了。一种是伦理上、法律上不允许,跟现实上真做了,那是两回事。

  现实很无奈,但是你必须要有底线和原则,有些事情不能碰的就不能碰。你不能为了饥饿而去杀人,不能为了饥饿而去抢劫。有些法律和伦理的底线不能突破,这是我们要坚持的,因为没有原则是很可怕的。

  王海涛:只有可持续发展才能走的远,否则你肯定是走不远的。比如,清华想和协和医院合并,但是两家单位在立场、诉求、要求的回报等方面都不一样,因此磨合过程十分艰难,很像混合所有制的感觉,现在我们把清华和协和的关系叫合作不合并,换一句话讲叫同居不结婚。同样都是公立的两家机构,想要混合都如此艰难,更何况公私合营,能混在一起就很不容易了,因此要且“混”且珍惜。

  蔡江南:今晚的辩论大致分了两个层次,第一个假定是公私两方能否睡在一张床上,第二个假定是可以睡在一张床上,但能不能白头到老。

  新医改到现在给我最大的感受是实践之树常青,理论永远是灰色的。我们的实践永远会走在理论的前面,在中国这么大的土地上要去发掘各种实践,允许各种各样的尝试都存在。对于混合所有制医院,我们一定可以找出很好的案例,也可以找出很糟的案例,我们的任务就是把其中成功与失败的因素都发掘出来,来推动医疗改革不断向前。

 

(文章来源:健康界)


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