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陈秋霖:分级诊疗顺畅新医改才能成功

2014-10-16

  建立分级诊疗模式,一方面要建设分级的医疗服务体系,另一方面要建立保障分级就诊的机制。体系建设不易,机制建设更难。但新医改要成功,再难也得解决这个问题。

  北京市出台《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》,被媒体称为“北京新医改意见”.其中提出要建立“金字塔”型纵向分级医疗服务体系,这既是对医改全局非常重要的政策,也是落实十八届三中全会决定“完善合理分级诊疗模式”的要求。

  中国的看病难问题,不是简单的总量不足,更主要是结构失衡。大医院人满为患,小医院门庭冷落。此前,国家层面的新医改方案从出台前的争论开始,就更多集中在总量问题上,增加供给是政策重点,而对结构问题的重视和调整的政策力度相对较弱。国家层面的新医改实施五年来,老百姓看病还是拥到大医院去,大医院人满为患,小医院门庭冷落的格局没有根本扭转。

       在缺乏有效分级诊疗制度的情况下,政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求,主要由大医院承担,进一步加剧了在大医院看病难的问题。理论和国际经验表明,构建分级诊疗、急慢分治的有序就诊模式是解决看病难、看病贵问题的必要条件。这也是十八届三中全会决定进一步强调“完善合理分级诊疗模式”的原因所在。

  建立分级诊疗模式,一方面要建设分级的医疗服务体系,另一方面要建立保障分级就诊的机制。在体系建设方面,保障分级诊疗的方式有两种,一是大医院不设门诊,北京市计划压缩大医院普通门诊就是这一思路的体现;二是提高大医院以外医疗机构的能力。我国当前面临的突出问题是,基本医疗机构服务水平较低和康复护理体系服务能力不足。北京市正是基于此,提出医生可以兼职开诊所、调整基层药物目录、建康复护理体系等具体措施。

  在机制建设方面,保障分级就诊的机制主要有三种:一是行政强制,也就是制度规定患者必须经过基层首诊才能去大医院看病,这是欧美国家传统的主流模式,也是我国公费医疗、劳保医疗时代采用的制度;二是价格杠杆,通过报销比例的差异引导患者更多在基层就诊,这是德、法等国家新近改革的主要手段;三是产业组织方式,通过基层医疗机构和大医院的纵向整合,引导患者去基层就诊。目前而言,第一种思路执行难度比较大。

      一方面,已经获得自由择医权利的患者必然会反对,会面临很大的政治风险;另一方面,实践中强制转诊也会因为患者和基层医生关系比较熟而流于形式,包括北京在内的有些地方已经开展了强制转诊试点,效果并不理想。第二种思路,价格杠杆对保障转诊作用有限。对于大病,患者价格敏感性低,价格杠杆可能效果不大。第三种思路,也就是组建基层医疗机构与大医院的联合体,实现集团内人、财、物整合,利益一致,也许是更为有效的方法。北京市将进一步提高社区报销比例,也提出了构建医联体,并把其作为各级政府责任,但效果如何也有待观察。

  体系建设不易,机制建设更难。但医改要成功,再难也得解决这个问题。希望北京能闯出一条分级诊疗的路来。

(文章来源:京华时报)

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